Az egészségbiztosítónak lehetősége van arra, hogy bizonyos esetekben eltérjen a szabályoktól, és méltányosságot gyakorolva táppénzt állapítson meg. Ahhoz, hogy tisztázzuk pontosan mikor adható méltányossági táppénz, ismernünk kell a táppénz, a betegszabadság fogalmát. Azt is tudnunk kell, hogy ki számít biztosítottnak és mikor szünetel a biztosítás. Lássuk.
Betegszabadság, táppénz, biztosítás – mi mit jelent?
A munkavállaló betegsége (pontosabban a betegség miatti keresőképtelenség) első 15 munkanapjára nem táppénzt, hanem ún. betegszabadságot vehet igénybe. Ez csak saját betegség esetén jár. Évente kapható 15 nap, nem betegségenként. Azok jogosultak rá, akik munkaviszonya a Munka Törvénykönyve hatálya alá tartozik (és még pl. a közszolgálati és közalkalmazotti jogviszonyban állók is).
Kinek nem jár betegszabadság? Pl. az egyéni vállalkozónak. Nem jár betegszabadság a veszélyeztetett várandósság miatti keresőképtelenség idejére, de üzemi baleset után sem. Ezekben az esetekben táppénzt állapítanak meg már az első olyan naptól, amikor a munkavállaló nem tud dolgozni.
Betegszabadság igénybevételéhez a keresőképtelenséget a kezelőorvos igazolja, kórházi ápolás esetén pedig kórházi igazolás szükséges. Betegszabadság alatt a munkavállaló a távolléti díj 70%-át kapja (adó‐ és járulékköteles), amit a munkáltató fizet, nem pedig az egészségbiztosítás. Ha lejár a betegszabadság, utána kapható táppénz.
A táppénznek 3 feltétele van: legyen a munkavállalónak biztosítási jogviszonya, társadalombiztosítási járulékot fizessen, valamint orvos állapítsa meg és igazolja a keresőképtelenséget. Bővebben itt. A méltányossági táppénz szempontjából itt egy dolog fontos: táppénzre kizárólag a biztosítottak jogosultak.
Ki biztosított? Pl. az alkalmazottként dolgozó. A NEAK összesen 12 alapjogviszonyt különít el, aki ezek valamelyikébe tartozik, az a társadalombiztosítás szempontjából biztosítottnak tekintendő. (Biztosított még az álláskeresési támogatásban részesülő, az egyéni vállalkozó, a mezőgazdasági őstermelő, a köztársasági elnök házastársa és így tovább.)
A társadalombiztosítás ellátásait nem lehet igénybe venni, ha a biztosítási jogviszony szünetel. Pl. akkor, ha nincs munkavégzés, mert a dolgozó fizetés nélküli szabadságon van. A folyamatos biztosítási idő befolyásolja a táppénz időtartamát, összegét. Akkor folyamatos a biztosításban töltött idő, ha abban 30 napnál hosszabb megszakítás nincs.
Ezt kell tudni a méltányossági táppénzről
Ahogy írtuk, az egészségbiztosítónak lehetősége van arra, hogy a jogszabályban meghatározott, és a költségvetés biztosította anyagi keretek között az általános szabályoktól eltérően, méltányosságot gyakorolva táppénzt, gyermekápolási táppénzt állapítson meg.
A szabályok szerint pénzbeli ellátást – így táppénzt – méltányosságból is csak a biztosítottak részére lehet megállapítani. De mikor?
Rövid biztosításban töltött idő esetén
Ha a biztosítási jogviszonnyal rendelkező beteg a keresőképtelenségét megelőző időszakban rövid biztosítási idővel rendelkezik, ugyanakkor a keresőképtelensége időtartama meghaladja a táppénzre való jogosultság időtartamát.
Gyermek betegsége esetén
Az 1 és 12 év közötti gyermekek esetében, ha a biztosított szülő a gyermek életkorához kötött, jogszabályban meghatározott gyermekápolási táppénzre való jogosultságát kimerítette. A 12 év alatti gyermek ápolására vonatkozó gyermekápolási táppénzt méltányosságból legkorábban a jogszabályban meghatározott jogosultsági idő lejártát követő naptól lehet megállapítani.
Ha a biztosított szülő a 12 és 18 év közti életkorú beteg gyermekét otthon ápolja, vagy ha a gyermeket kórházban kezelik, a kórházi kezelése időtartamára, amennyiben a szülő a gyermeke mellett tartózkodik a kórházban.
Mennyi időre állapíthatják meg? Mekkora az összege?
A méltányossági táppénz folyósításának idejét és összegét az egészségbiztosító az általános szabályoktól eltérően is meghatározhatja, de ennek naptári napi összege nem haladhatja meg a táppénz naptári napi maximum összegét. Ez a táppénzre való jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér kétszeresének a harmincad része.
A táppénz és méltányossági táppénz folyósítása együtt sem haladhatja meg az 1 évet. A méltányossági táppénz – azaz a táppénz időtartamának meghosszabbítása – kizárólag a biztosítottnak engedélyezhető. A táppénz időtartamának meghosszabbítása iránti kérelem kizárólag orvos által kiadott igazolásban foglaltak figyelembevételével lehetséges.
Hogyan kell igényelni a méltányossági táppénzt?
Kérelmezni kell, a következő dokumentumok csatolásával:
- „Kérelem a biztosított részére pénzbeli ellátás méltányosságból történő elbírálásához” elnevezésű nyomtatványt, ez itt található
- kifizetőhely vagy a kormányhivatal azon végleges döntését, hogy a kérelmező az ellátásra nem jogosult (kivéve a 12 éves, vagy annál idősebb, de 18 évesnél fiatalabb beteg gyermek ápolása vagy kórházi tartózkodása címén méltányosságból megállapítható táppénz esetét),
- ha a foglalkoztató társadalombiztosítási kifizetőhelyet működtet – a Központ által rendszeresített nyomtatványt kitöltve („Adatlap a méltányosságból engedélyezhető pénzbeli ellátások igényléséhez társadalombiztosítási kifizetőhelyek részére” elnevezésű nyomtatvány, ez itt van)
Csatolni kell továbbá:
- „Orvosi Igazolás keresőképtelen állományról”, „Igazolás a szülő részére, a 18 éven aluli gyermekkel fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátása ideje alatt történő együtt tartózkodásának időtartamáról” elnevezésű orvos által kiállított igazolásokat,
- a kezelőorvos javaslatát, a keresőképtelenség várható időtartamára vonatkozó orvosi szakvéleményt,
- SARS-CoV2 járványhelyzethez kapcsolódó hosszan tartó keresőképtelenség okán méltányosságból igényelt táppénz esetén csatolnia kell az egészségügyi szolgáltató arra vonatkozó igazolását, hogy a kérelmező keresőképtelensége és az egészségügyi ellátás felfüggesztésének ok-okozati összefüggése fennáll.
Hová kell benyújtani a kérelmet és a többit?
Az igénylő foglalkoztatójához. A foglalkoztató a méltányossági kérelmet a csatolt dokumentumokat 5 napon belül továbbítja a székhelye szerint illetékes kormányhivatalhoz.
Ha a foglalkoztató társadalombiztosítási kifizetőhelyet működtet, akkor az iratokat, valamint a Magyar Államkincstár Központ által rendszeresített nyomtatványt kitöltve 5 napon belül megküldi a kormányhivatalhoz.
Ki bírálja el?
A fővárosi/megyei kormányhivatal. A kormányhivatal értesíti a kérelmezőt, valamint a foglalkoztatót, vagy a társadalombiztosítási kifizetőhelyet az engedélyezett pénzbeli ellátás összegéről és a folyósítás időtartamáról.
