A Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) bizonyos egészségügyi ellátások térítési díjához méltányossági alapon járul hozzá. Sok esetben nem egyértelmű, hogy ez mit jelent pontosan. Teljesen ingyenes, részben, vagy attól függ, kinek és milyen kezelésre van szüksége? Arról nem is szólva, hogy adódnak speciális helyzetek, mint amikor valaki egy munkahelyi baleset miatt szorul orvosi beavatkozásra, pl. fogpótlásra, fogimplantátumra, vagy sürgősségi ellátásra. Mi van ilyenkor, kell-e fizetni, létezik-e térítésmentes ellátás, adott esetben kapható-e implantátum ingyen? Jogászunk segítségével utánajártunk a témának.
A NEAK méltányosságból átvállalhatja egyes orvosi ellátásokért fizetendő díjat, vagy annak egy részét, ha a térítést az ellátást megelőzően kérik (méltányossági kérelemmel), és az ellátást finanszírozott egészségügyi szolgáltatónál kívánják igénybe venni. Vagyis csak úgy nagy hirtelenjében a NEAK nem nyújt támogatást méltányosságból, előbb azt kérelmezni kell. Ha mégis szeretnénk élni ezzel a lehetőséggel, akkor a következőkre érdemes figyelni:
Egészségügyi ellátások méltányossági alapon
- Az ellátás igénybevételét megelőzően kell kérelmezni a NEAK-tól a térítési díj átvállalását. A kérelmet elbírálják, kiadnak egy határozatot, az ellátást az ebben leírtak szerint vehetjük igénybe.
- Kizárólag olyan ellátás díjának megtérítése kérhető, amelyet szerződött szolgáltatónál tervezünk igénybe venni.
- A kérelem mellékleteivel együtt személyesen, postai (1139 Budapest, Váci út 73/A., postacím: 1565 Budapest) vagy elektronikus úton (egyedifinanszirozas@neak.gov.hu) adható be a NEAK-nak. A legegyszerűbb, ha a NEAK honlapján található nyomtatványt tölti ki a kérelmező. (Fogorvosi ellátás esetén külön formanyomtatvány áll rendelkezésre.)
- A kérelemben szerepelnie kell a személyazonosító adatoknak, lakcímnek, TAJ-számnak. Mellékelni kell továbbá pl. a zárójelentést, kezelőorvosi igazolást, beavatkozást igazoló orvosi iratokat, beutaló másolatát. Minden olyasmit, amiből látszik, hogy orvosi szempontból indokolt az ellátás.
A kérelmet a NEAK orvosi szempontok alapján vizsgálja meg és bírálja el. Fontos, hogy ezt a döntést az Egészségbiztosítási Alapban rendelkezésre álló, előre meghatározott költségvetési keret alapján hozzák meg.
Implantátum ingyen, méltányossági alapon? A fogaszati ellátásokról
A fogászati ellátás költségeinek méltányossági átvállalása csak akkor lehetséges, ha a fogorvos és a fogtechnikus is érvényes szerződéssel rendelkezik a NEAK-kal. Méltányosság keretében támogatható:
- Magyarországon szakmailag elfogadott, de még nem finanszírozott eljárások költségeit,
- az elfogadott egészségügyi eljárások más célú alkalmazásának (pl. implantátum, 18 év felettiek fogszabályozása) költségeit,
- részleges térítési díjat a fogpótlás, csontpótló anyag alkalmazásakor,
- már támogatott fogtechnikai eszközök javítási díját, ha azok a rendeltetésszerű használat során meghibásodnak.
A kérelem benyújtásához mellékelni kell az egészségügyi szolgáltatók adatait, az orvosi nyilatkozatot, a kezelési tervet, valamint további releváns dokumentumokat (pl. allergiateszt, árajánlatok).
Ha valaki támogatást kér implantátum vagy speciális eszköz árához, a NEAK a következőket vizsgálja:
- Az eszközt születési vagy szerzett rendellenesség, illetve üzemi baleset vagy foglalkozási megbetegedés miatt szükséges-e felhasználni.
- A fejlődési rendellenesség más terápiás módszerrel kezelhető-e.
- A deformitás orvosi beavatkozás vagy trauma következménye-e.
A NEAK nem nyújt támogatást méltányossági alapon az alábbi esetekben:
- Olyan ellátások, amelyek szakmai szempontok alapján összeállított várólistán érhetők el.
- Kényelmi szolgáltatások (pl. hotelszolgáltatás).
- Azok az ellátások, amelyekért a beteg finanszírozott egészségügyi intézményben térítésmentesen jogosult.
- Utólagos támogatás igénylése, ha az ellátás már megtörtént vagy a díját már megfizették méltányossági engedély nélkül.
További információ itt.
Az egészségbiztosítás keretében bizonyos fogászati ellátások térítésmentesen vehetők igénybe. Ezek közé tartozik:
Életkortól függetlenül ingyenes ellátások:
- Sürgősségi ellátás
- Szűrővizsgálat (évente egyszer 18 év felett)
- Góckutatás és szájbetegségek kezelése (szakorvosi beutaló alapján)
- Fogmegtartó kezelések (tömések, gyökértömések évente egyszer)
- Fogsebészeti ellátás
- Fogkőeltávolítás
- Ínyelváltozások kezelése
Az amalgám és esztétikus fogtömések is támogatottak, a fogorvos dönt a megfelelő típus kiválasztásáról. A tömésekre 1 év jótállás van.
Életkorhoz/állapothoz kötött térítésmentesség:
- 18 éves korig
- Tanulók számára nappali tagozaton (18 éves kor után is)
- Várandósoknak a szülést követő 90 napig
- 62 éves kor felett
Támogatás a fogpótlásra és fogszabályozóra
A támogatás feltételeiről:
- Fogszabályozás: 18 év alattiak részleges támogatást kapnak a készülék árára, a fogorvosi munka ingyenes. A NEAK határozza meg az ártámogatást.
- Fogpótlás: 18 év alattiak, tanulók, várandósok, 62 év felettiek, súlyos betegségben szenvedők és megváltozott munkaképességűek esetében a fogorvosi munka térítésmentes, a technikai költségekhez támogatást a NEAK határozza meg.
- 18-62 év közötti felnőttek: teljes díjat fizetnek a fogorvosi munkáért, de a technikai költségek részben támogatottak lehetnek.
Különleges esetek:
- Üzemi balesetek: Az ilyen esetekben a fogorvosi munka térítésmentes, a technikai eszközök ára részben támogatott.
- Súlyos betegség esetén: Az orvosi munka ingyenes, technikai költségeket a NEAK határozza meg.
Ezekről a feltételekről és támogatásokról a NEAK részletesen itt ír, mi a lényegre szorítkoztunk. Ajánljunk továbbá korábbi, az ingyenes fogpótlásról és fogszabályozásról szóló cikkünket.
Bővebben a baleseti egészségügyi szolgáltatásról – implantátum ingyen járhat ebben az esetben
Jogászunkat, Dr. Kajó Cecíliát arról kérdeztük, hogy munkahelyi balesetnél milyen szabályok érvényesek, járhat-e pl. implantátum ingyen. Mint megtudtuk, a társadalombiztosítás keretében baleseti egészségügyi szolgáltatás nyújtható. Ez akkor lehetséges, ha az egészségügyi probléma üzemi baleset következménye.
Mi adható ilyenkor? Többek között gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás, „a rágóképesség helyreállítása érdekében adott” típusú fogpótlás árához 100 százalékos támogatás járhat. Azaz baleseti egészségügyi szolgáltatás esetén a teljes árat a társadalombiztosító állja.
